Aanmelden

Wilt u zich aanmelden als cliënt? Vul dan hier het aanmeldingsformulier in. Wij nemen dan contact met u op.

Persoonlijke gegevens

Achternaam

Voorletters

Voornaam

Geboortedatum

Geslacht

Man
Vrouw

BSN/Sofinummer

Straat en huisnummer

Postcode

Woonplaats

Telefoonnummer prive

Telefoonnummer werk

Telefoonnummer mobiel

Email adres

Zorgverzekering-gegevens

Naam zorgverzekeraar

Anders, namelijk

Polisnummer

Aanvullende verzekeringen

Gezondheidsvragenlijst

Het is voor de tandarts van groot belang op de hoogte te zijn van uw gezondheidstoestand en/of u geneesmiddelen gebruikt. Alleen dan kunnen de juiste maatregelen genomen worden om de behandeling zo goed mogelijk te laten verlopen.

Bent u momenteel (of in het afgelopen jaar) onder behandeling of onder controle van de huisarts?

Ja
Nee

Zo ja, waarvoor?

Bent u momenteel (of in het afgelopen jaar) onder behandeling of onder controle van een specialist?

Ja
Nee

Zo ja, waarvoor?

Was u voorheen (langer dan een jaar geleden) onder behandeling of onder controle van een specialist?

Ja
Nee

Zo ja, waarvoor?

Bent u opgenomen geweest in het ziekenhuis?

Ja
Nee

Zo ja, waarvoor?

Heeft u afwijkingen aan het hart en/of aan bloedvaten?

Ja
Nee

Zo ja, welke?

Heeft u vaak een hevige bloedneus, grote blauwe plekken, lange nabloedingen of een trage wondgenezing?

Ja
Nee

Heeft u longziekten of een luchtwegafwijking?

Ja
Nee

Zo ja, welke? (bijv. astma, cara, ...)

Heeft u last van hooikoorts?

Ja
Nee

Heeft u ooit een allergische reactie gehad na gebruik van geneesmiddelen of medische materialen (b.v. jodium, rubber, pleisters, etc.)?

Ja
Nee

Zo ja, gebruikt u medicijnen voor de allergie?

Ja
Nee

Is de allergie opgetreden bij plaatselijke verdoving?

Ja
Nee

Waarvoor bent u allergisch?

Heeft u leverziekten (gehad) zoals geelzucht of hepatitis?

Ja
Nee

Heeft u nierziekten of afwijkingen van de urine?

Ja
Nee

Heeft u suikerziekte? (diabetes)?

Ja
Nee

Heeft u schildklierafwijkingen?

Ja
Nee

Heeft u spieraandoeningen? (bijv. spasticiteit)?

Ja
Nee

Zo ja, welke?

Heeft u epilepsie?

Ja
Nee

Zo ja, welke medicijnen gebruikt u hiervoor?

Heeft u problemen met de voeding, maag of spijsvertering?

Ja
Nee

Bent u gehandicapt?

Ja
Nee

Heeft u momenteel een besmettelijke ziekte?

Ja
Nee

Heeft u andere hier niet genoemde ziekten (gehad)?

Ja
Nee

Gebruikt u geneesmiddelen?

Ja
Nee

Zo ja, welke?

Heeft u nog eventuele opmerkingen over uw gezondheid?

Heeft u ooit medische problemen of complicaties gehad tijdens een tandheelkundige behandeling?

Ja
Nee

Zo ja, wat was de aard van de complicatie?

Waar wilt u opgeroepen worden?

Oproepen bij:

het behandelcentrum van Centrum voor tandzorg te 's-Hertogenbosch
het behandelcentrum van Centrum voor tandzorg te Rosmalen

Maandag:	8.15 - 17.15
Dinsdag:	8.15 - 17.15
Woensdag:	8.15 - 17.15
Donderdag:	8.15 - 17.15
Vrijdag:	8.15 - 17.15

CTV Menu

Aanmelden

Persoonlijke gegevens

Zorgverzekering-gegevens

Gezondheidsvragenlijst

Waar wilt u opgeroepen worden?